piątek, 7 maja 2010

POPRAWA JAKOŚCI I BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA (PJ)

Poprawa jakości opieki dotyczy ciągłego monitorowania, analizowania i doskonalenia procesów klinicznych i zarządzania. By była efektywna, wymagane jest silne przywództwo, dobra organizacja pracy i wspólne, skoordynowane działania wszystkich zatrudnionych w szpitalu. Poprawa jakości nakierowana jest na redukcję ryzyka zarówno u pacjentów, jak i u osób świadczących opiekę. Prowadzona jest w oparciu o monitorowanie i dokonywanie pomiaru funkcjonowania (wskaźniki jakości), na podstawie których wdrażane są określone sposoby poprawy.

PJ 1 W szpitalu opracowano program działań dla poprawy jakości.

Wyjaśnienie

Pisemny program stanowi plan pracy zespołu jakości. Zatwierdzony przez kierownictwo szpitala i opracowany na okres 12 miesięcy prezentuje cele i założenia z uwzględnieniem poprawy jakości działalności klinicznej. Cele programu winny być jasno określone i ukierunkowane na istotne aspekty opieki, z uwzględnieniem częstości ich występowania, ryzyka i/lub możliwości powikłań.

Obszary poprawy mogą obejmować np.:

a) procedury diagnostyczne i terapeutyczne,
b) zawartość, kompletność i jakość dokumentacji medycznej,
c) działalność organizacyjną,
d) poprawę dostępności usług,
e) poprawę satysfakcji pacjentów,
f) farmakoterapię.

Program poprawy jakości powinien być znany personelowi medycznemu i innym zatrudnionym w szpitalu.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości

Punktowanie

5 – W szpitalu jest opracowany program działań dla poprawy jakości.
1 – W szpitalu nie opracowano programu działań dla poprawy jakości.

PJ 1.1 Program działań dla poprawy jakości jest weryfikowany przynajmniej raz w roku.

Wyjaśnienie

Realizacja programu poprawy jakości powinna podlegać cyklicznej analizie, która wyszczególnia elementy, jakich nie zrealizowano i analizuje tego przyczyny. Wyniki takiej analizy powinny być przedstawiane personelowi szpitala.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości

Punktowanie

5 – Program działań dla poprawy jakości jest weryfikowany przynajmniej raz w roku.
1 – Program działań dla poprawy jakości nie podlega weryfikacji.

PJ 1.2 W szpitalu funkcjonuje zespół ds. jakości.

Wyjaśnienie

Realizacja programu poprawy jakości wymaga powołania zespołu, w skład którego wchodzą pracownicy medyczni i inne osoby zatrudnione w szpitalu. Spotkania zespołu powinny odbywać się regularnie, nie rzadziej niż raz w miesiącu.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości

Punktowanie

5 – W szpitalu funkcjonuje zespół ds. jakości.
1 – W szpitalu nie funkcjonuje zespół ds. jakości.

PJ 2 W szpitalu dokonuje się regularnej analizy istotnych zdarzeń związanych z hospitalizacją.

Wyjaśnienie

Istotne zdarzenia związane z pobytem pacjenta w szpitalu to m.in. reoperacje, readmisje, przedłużenie hospitalizacji. Identyfikacja takich zdarzeń i ich ocena służą do określania zagrożeń i redukcji ryzyka w oddziałach i szpitalu. Dlatego też istotne jest, by takie zdarzenia podlegały analizie i ocenie przynajmniej dwa razy w roku, a wyniki oceny były przekazywane dyrekcji oraz personelowi medycznemu.

PJ 2.1 W szpitalu regularnie analizuje się przyczyny przedłużonego pobytu pacjentów.

Wyjaśnienie

Szpital powinien zdefiniować pojęcie przedłużonego pobytu w poszczególnych oddziałach. Przedłużony pobyt powinien być szczegółowo i regularnie analizowany przynajmniej dwa razy w roku. Bardzo istotna jest informacja zwrotna skierowana do personelu medycznego.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości

Punktowanie

5 – W szpitalu regularnie analizuje się przyczyny przedłużonego pobytu pacjentów.
3 – W szpitalu analizuje się przyczyny przedłużonego pobytu pacjentów w ograniczonym zakresie.
1 – W szpitalu nie analizuje się przyczyn przedłużonego pobytu pacjentów.

PJ 2.2 W szpitalu regularnie analizuje się przyczyny zgonów pacjentów.

Wyjaśnienie

Analiza powinna obejmować zgony pacjentów nie będących w stanach terminalnych oraz takich, którzy nie są przyjmowani bezpośrednio na oddział intensywnej opieki medycznej. Powyższy dobór próby umożliwia skoncentrowanie się na przypadkach zgonów, których być może można było uniknąć. Celem prowadzenia takiej analizy jest dostarczenie klinicystom materiału edukacyjnego, analiza nie służy penalizacji. Powinna być prowadzona przynajmniej raz na pół roku i dokumentowana. Bardzo istotna jest informacja zwrotna skierowana do personelu medycznego na danym oddziale.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości

Punktowanie

5 – W szpitalu regularnie analizuje się przyczyny zgonów pacjentów.
3 – W szpitalu analizuje się przyczyny zgonów pacjentów w ograniczonym zakresie.
1 – W szpitalu nie analizuje się przyczyn zgonów pacjentów.

PJ 2.3 W szpitalu regularnie analizuje się przyczyny zgonów okołooperacyjnych.

Wyjaśnienie

Analiza służy do poprawy działalności klinicznej. Prowadzenie analizy wymaga przyjęcia definicji zgonu okołooperacyjnego. W programie akredytacji szpitali za zgon okołooperacyjny uważa się zgon, który wystąpił w czasie pobytu pacjenta w szpitalu od momentu znieczulenia do wypisu. Analizy dokonuje się przynajmniej raz na pół roku i jest ona znana w oddziałach zabiegowych  w dziale anestezjologii.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z zespołem ds. jakości
– wywiad z personelem

Punktowanie

5 – W szpitalu regularnie analizuje się przyczyny zgonów okołooperacyjnych.
3 – W szpitalu analizuje się przyczyny zgonów okołooperacyjnych w ograniczonym zakresie.
1 – W szpitalu nie analizuje się przyczyn zgonów okołooperacyjnych.

PJ 2.4 W szpitalu regularnie analizuje się nieplanowane, powtórne hospitalizacje.

Wyjaśnienie

Jeżeli ostatnia (poprzednia) hospitalizacja nie była zakończona wskazaniem do powtórnego przyjęcia do szpitala, przypadki readmisji w formie nieplanowanych przyjęć do 30 dni od daty poprzedniego wypisu powinny być poddawane analizie i ocenie przynajmniej dwa razy w roku. Wyniki i wnioski z oceny powinny być przedstawiane personelowi w oddziałach.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości

Punktowanie

5 – W szpitalu regularnie analizuje się nieplanowane, powtórne hospitalizacje.
3 – W szpitalu analizuje się nieplanowane, powtórne hospitalizacje w ograniczonym zakresie.
1 – W szpitalu nie analizuje się nieplanowanych, powtórnych hospitalizacji.

PJ 2.5 W szpitalu regularnie analizuje się reoperacje.

Wyjaśnienie

Reoperacja jest nieplanowaną, powtórną operacją. Stanowi dodatkowe ryzyko dla chorego, dlatego też konieczna jest analiza tego zjawiska, dokonywana przynajmniej dwa razy w roku. Wnioski z takiej oceny powinny być przedstawione personelowi medycznemu danego oddziału, a także zespołowi bloku operacyjnego.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości

Punktowanie

5 – W szpitalu regularnie analizuje się reoperacje.
3 – W szpitalu analizuje się reoperacje w ograniczonym zakresie.
1 – W szpitalu nie analizuje się reoperacji.

PJ 3 W szpitalu regularnie prowadzi się ocenę opinii pacjentów.

Wyjaśnienie

Ocena opinii pacjentów powinna być prowadzona regularnie, przynajmniej raz w roku. Takie badanie służy uzyskaniu wiedzy na temat oczekiwań, preferencji i doświadczeń hospitalizowanych pacjentów. Istotne jest, by badanie zostało przeprowadzone zgodnie z określoną i przyjętą metodologią prowadzenia badań społecznych oraz z wykorzystaniem właściwego narzędzia. Poprawna metodologia prowadzenia badania, określenie wielkości grupy badanej oraz istotnego poziomu zwrotności stanowią o wiarygodności uzyskanych wyników. Rezultaty i wnioski jakie wynikają z badania powinny być przedstawiane kierownictwu szpitala oraz osobom zatrudnionym w szpitalu i stanowić cel poprawy.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości

Punktowanie

5 – W szpitalu prowadzi się regularnie ocenę opinii pacjentów, a wnioski z analizy są wdrożone.
3 – W szpitalu prowadzi się regularnie ocenę opinii pacjentów, ale wnioski nie są wdrożone.
1 – W szpitalu nie prowadzi się regularnej oceny opinii pacjentów.

PJ 4 Wyniki monitorowania jakości są wykorzystywane do poprawy pracy szpitala.

Wyjaśnienie

Wprowadzanie poprawy jest uwarunkowane znajomością aktualnego poziomu funkcjonowania, określeniem planowanego poziomu oraz czasu, koniecznego dla uzyskania poprawy, czyli monitorowaniem jakości. Dlatego niezbędne jest dokonywanie pomiaru własnej działalności, czyli zbieranie istotnych danych według wiarygodnych metodologii, ich ocena i analiza, określenie zmian, jakie należy wprowadzić dla poprawy, ich wdrożenie i dokonanie kolejnego pomiaru w celu stwierdzenia, czy wprowadzona zmiana oznacza poprawę.

PJ 4.1 W oparciu o dane uzyskane z monitorowania jakości w szpitalu prowadzone są projekty poprawy.

Wyjaśnienie

Dane dotyczące istotnych zdarzeń związanych z hospitalizacją podlegają analizie i ocenie. Uzyskane wnioski i obserwacje stanowią podstawę do prowadzenia projektów poprawy w istotnych obszarach opieki. Projekty, prowadzone zgodnie z metodologią poprawy jakości E.Deming’a (cykl PDCA: zaplanuj, wykonaj, sprawdź, zastosuj) mogą być realizowane tak na poziomie oddziału jak i szpitala.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości
– wywiad z personelem

Punktowanie

5 – Szpital realizuje projekty poprawy.
1 – Szpital nie realizuje projektów poprawy.

PJ 4.2 W szpitalu ocenia się efekty wprowadzonych zmian.

Wyjaśnienie

Odmienne funkcjonowanie przekłada się na uzyskiwanie określonych efektów – stanowi to rezultat zmian i modyfikacji, wprowadzonych na skutek monitorowania. Konieczne jest dokonywanie kolejnych pomiarów, w celu oceny i ustalenia, czy zmiany i modyfikacje oznaczają poprawę.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości
– wywiad z personelem

Punktowanie

5 – W szpitalu ocenia się efekty wprowadzonych zmian.
3 – W szpitalu ocenia się efekty wprowadzonych zmian w ograniczonym zakresie.
1 – W szpitalu nie ocenia się efektów wprowadzonych zmian.

PJ 5 Bezpieczeństwo Pacjenta

Wyjaśnienie

Bezpieczeństwo pacjenta jest podstawowym wymiarem jakości opieki i stanowi integralny element systemu poprawy opieki. Organizacja powinna wprowadzić system pozwalający na regularną ocenę bezpieczeństwa pacjenta i wyciąganie wniosków z prowadzonej oceny. Służy temu identyfikowanie, gromadzenie i analizowanie danych na temat zdarzeń niepożądanych związanych z opieką nad pacjentem. Istotne jest wykorzystywanie wniosków i ukierunkowanie na możliwość uczenia się na podstawie ewentualnych błędów.

Zdarzeniem niepożądanym jest szkoda wywołana w trakcie/w efekcie leczenia, nie związana z naturalnym przebiegiem choroby, stanem zdrowia pacjenta lub ryzyko jej wystąpienia.

Zdarzenia niepożądane wymagające monitorowania i analizy to m.in.:

a) ciało obce pozostawione w polu operacyjnym,
b) niewłaściwy pacjent/miejsce/strona operowana/niewłaściwa procedura operacyjna,
c) odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego,
d) uszkodzenia ciała powstałe w wyniku zabiegu operacyjnego,
e) sepsa po zabiegu operacyjnym,
f) embolia płucna lub zakrzepica żył głębokich po zabiegu operacyjnym,
g) samobójstwo w szpitalu,
h) niewłaściwe podanie leku (nie ten lek, dawka, pacjent, czas podania, droga podania),
i) upadki w szpitalu,
j) nieterminowe dostarczenie opieki,
k) reoperacje,
l) nieplanowane, powtórne hospitalizacje,
m) samowolne oddalenie się pacjenta ze szpitala.

Istotna jest systematyczna analiza danych, pochodzących nie tylko z raportowania zdarzeń niepożądanych, lecz także innych źródeł, takich jak: zgłoszenia pacjentów, skargi i wnioski, roszczenia, szpitalne/oddziałowe analizy istotnych zdarzeń związanych z hospitalizacją.

PJ 5.1 W szpitalu identyfikuje się i gromadzi dane na temat zdarzeń niepożądanych.

Wyjaśnienie

Głównym celem systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych jest poprawa bezpieczeństwa pacjenta. Systemy takie to tzw. Reporting and Learning Systems (RLS), czyli systemy raportowania i uczenia się. Zgłaszanie danych o zdarzeniach ma znaczenie tylko wtedy, jeżeli zdarzenia te stanowią przedmiot analizy, a personel medyczny, uczestniczący w zdarzeniu, uzyskuje informację zwrotną. System gromadzenia danych nie może służyć identyfikacji i stygmatyzacji osób uczestniczących w zdarzeniu. System raportowania powinien być dobrowolny i poufny, może być systemem niezależnym lub zintegrowanym z systemem rejestracji skarg i wniosków, czy roszczeń pacjentów. Źródłem dodatkowych informacji o zdarzeniach mogą być wyniki badań anatomopatologicznych, czy analiza doświadczeń pacjentów, których zdarzenie bezpośrednio dotyczy. Każda organizacja opieki zdrowotnej powinna opracować jak najbardziej skuteczny, lokalny system zbierania informacji na temat zdarzeń niepożądanych.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości
– wywiad z personelem

Punktowanie

5 – W szpitalu są gromadzone dane na temat zdarzeń niepożądanych związanych z pobytem pacjenta w szpitalu.
3 – W szpitalu dane na temat zdarzeń niepożądanych są gromadzone w ograniczonym zakresie.
1 – W szpitalu nie gromadzi się danych na temat zdarzeń niepożądanych związanych z pobytem pacjenta w szpitalu.

PJ 5.2 W szpitalu analizuje się zdarzenia niepożądane dotyczące pobytu pacjentów.

Wyjaśnienie

Szpital określa wagę i istotność dla poszczególnych rodzajów zdarzeń niepożądanych. Ustala, jakiego typu zdarzenia wymagają bardziej szczegółowej analizy, czyli tzw. analizy źródłowej (Root Cause Analysis - RCA). Analiza źródłowa polega na ustaleniu okoliczności i przyczyn, które doprowadziły do zdarzenia. Odpowiada na pytania „jak” i „dlaczego”.

W skład analizy RCA wchodzą:
a) gromadzenie danych i informacji o zdarzeniu,
b) mapowanie danych i informacji,
c) identyfikacja problemów,
d) analizowanie problemów,
e) ustalenie przyczyn źródłowych zdarzenia,
f) zalecenia i raport.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości
– wywiad z personelem

Punktowanie

5 – W szpitalu analizuje się zdarzenia niepożądane.
3 – W szpitalu analizuje się zdarzenia niepożądane w ograniczonym zakresie.
1 – W szpitalu nie analizuje się zdarzeń niepożądanych.

PJ 5.3 W szpitalu wykorzystuje się wnioski z przeprowadzonych analiz zdarzeń niepożądanych.

Wyjaśnienie

Wnioski z przeprowadzonych analiz powinny być wykorzystywane dla poprawy bezpieczeństwa pacjentów w szpitalu. Mogą stanowić podstawę do wypracowania rekomendacji i zaleceń dla poprawy bezpieczeństwa pacjenta.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z zespołem ds. jakości
– wywiad z personelem

Punktowanie

5 – W szpitalu wykorzystuje się wnioski z prowadzonych analiz zdarzeń niepożądanych.
3 – W szpitalu wykorzystuje się wnioski z prowadzonych analiz zdarzeń niepożądanych w ograniczonym zakresie.
1 – W szpitalu nie wykorzystuje się wniosków z prowadzonych analiz zdarzeń niepożądanych.

PJ 6 W szpitalu wdrożono standardy profilaktyki choroby zatorowo-zakrzepowej u pacjentów.

Wyjaśnienie

W oparciu o wiarygodne wytyczne kliniczne szpital powinien opracować i wdrożyć standardy profilaktyki choroby zatorowo-zakrzepowej w praktyce klinicznej. Standardy powinny uwzględniać ocenę pacjentów pod kątem ryzyka wystąpienia choroby zatorowo-zakrzepowej, kwalifikację do poszczególnych grup ryzyka i prowadzenie profilaktyki zgodnie z przyjętymi wytycznymi. Działaniom tym powinna towarzyszyć ocena skuteczności prowadzonej profilaktyki.

Sprawdzenie

– przegląd dokumentacji szpitala
– przegląd dokumentacji medycznej
– wywiad z kierownictwem
– wywiad z personelem

Punktowanie

5 – We wszystkich oddziałach wdrożono standardy profilaktyki choroby zatorowo-zakrzepowej u pacjentów. Skuteczność profilaktyki jest oceniana.
3 – We wszystkich oddziałach wdrożono standardy profilaktyki choroby zatorowo-zakrzepowej u pacjentów.
1 – Nie we wszystkich oddziałach wdrożono standardy profilaktyki choroby zatorowo-zakrzepowej.

Powrót do listy standardów

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz